椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗老年性腰椎管狭窄症
郭祥 张寿 周业渊 张小明 邢势
（中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南 海口 570208）
摘要 目的：探讨椎板及后韧带复合结构瓣回植治疗老年性腰椎管狭窄症的技术要点和疗效。方法：将部分腰背筋膜、棘上韧带、棘间韧带及椎板上骨膜保留，于病变节段下一椎间隙切断棘上棘间韧带，用骨刀（骨刀宽面与矢状面成角10~15度）在上下关节内侧2mm处自下而上并保持骨刀宽面进入椎板深度与椎板厚度相一致切断两侧椎板，牵开椎板及棘上棘间韧带，常规进行椎管减压，椎板及棘上棘间韧带回植。报告32例，男15例，女17例，年龄62~81岁，平均67.6岁。结果：32例均随访，最长6年，最短8个月，平均36个月。总优良率90.6%。结论：本术式显露范围广、椎管减压彻底，使椎管重新成形，有效的预防术后脊柱不稳、顽固性
腰痛等并发症。
关键词：腰椎管；狭窄症；椎管成形；椎板回植
Treatment of lumbar vertebral canal stenosis by regrafting lamina and the compound structure of back ligament//Guo Xiang,Zhang Shou,Zhou Yie-yuan,et al. Orthopaedic Department,Affiliated Haikou Hospital ,XiangYa Medical college of Central South University,Haikou 570208
Astract Objective:To explore the main points and clinical effect of the technique of regrafting the lamina and the compound structure of back ligamant for lumbar vertebral canal stenosis.Methods:keep supraspinous ligament,interspinous ligament ,thoracolumbar and the periosteum of lamina.The supraspinous ligament and interspinous ligament was cut off below affected spinal canal.The lamina was cut off longitudinally with a chisel along the outside of lamina,detach ligament flavum bilaterally,and reverse upward lamina and the compound structure of back to open spinal canal.After performming expansive laminaplasty,the reversed lamina and the compound structure of back was regrafted.Results:Thirty-two patients were followed up for 8 months to 6 years with an average of 3 years.The excellent and good rate was 90.6%.Conclusion:The procedure has a wider opration space and a more thorough decompression,and prevents the complications of instability or intractable pain of the lumbar region.
Key words lumbar vertebral canal stenosis Expansive laminaplasty Regrafted lamina
我院自1997年起应用椎板及后韧带复合结构瓣回植术式治疗
腰椎间盘突出症[1]和老年性腰椎管狭窄症，获得满意疗效，现将应用于后者的情况介绍如下。
1临床资料
1．1一般资料
本组32例，男15例，女17例，年龄62~81岁，平均67.6岁，单纯腰椎管狭窄症21例，合并腰椎间盘突出11例，黄韧带肥厚14例，神经根管狭窄7例，关节突增生内聚17例，椎板增厚4例，神经根粘连21例，合并
糖尿病5例，
骨质疏松症13例。
1．2临床表现
本组均有腰痛及下肢麻痛，表现为双侧18例，单侧14例，直肠功能障碍1例，膀胱功能障碍3例，直肠膀胱功能障碍2例，持续性痛疼7例。下肢色素沉着及皮肤粗糙3例，腰椎侧凸畸形7例，下腰椎局部压痛32例，腰椎活动受限23例，直腿抬高拭验阳性12例，下肢肌力减退5例，膝腱反射减弱8例，跟腱反射减弱4例。
1．3影像学检查
X线平片：以下腰椎为中心摄全腰椎正侧位片，均显示腰椎退行性改变。腰椎侧凸畸形11例，关节突增生内聚13例。腰椎椎管矢状径测量结果为23例小于15mm,其中13例小于10mm。
CT椎管扫描和核磁共振检查：结果为椎管矢状径小于是15mm21例，腰椎间盘突出11例，黄韧带肥厚14例，关节突增生内聚17例，神经根管狭窄7例，椎板增厚4例。
1．4手术方法
本组均采用硬膜外阻滞
麻醉，患者俯卧位腹部悬空，以病变节段为中心取腰部后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在棘突旁3mm处切开腰背筋膜，切断骶棘肌，骨膜外剥离显露病变节段椎板，于该节段下位棘突下方间隙切断棘上棘间韧带，用神经剥离器潜行剥离黄韧带，用骨刀（骨刀宽面与矢状面成角10~15度）在上下关节突内侧2mm处自下而上并保持骨刀宽面进入椎板深度与椎板厚度相一致切断两侧椎板，再用神经剥离器向上潜行剥离，将椎板及后韧带复合结构回植瓣向上翻开充分显露椎管内结构，切除黄韧带，常规将增生内聚之关节突骨赘刮除或切除，充分扩大椎管后存在腰椎间盘突出者摘除髓核组织，彻底止血并冲洗，用医用透明质酸钠均匀喷洒于硬膜及神经根表面，硬膜外脂肪原位回复，将翻开之椎板及后韧带复合结构瓣回植，使椎管重新成形，在上下棘突根部打孔并用7号丝线捆扎固定，缝合棘上韧带，切口内置负压引流，复原骶棘肌，拉链式缝合两侧腰背筋膜，缝合皮下组织及皮肤。术后5~7天拨除引流，卧床3周后在腰
围保护下离床活动，3个月后恢复正常生活。
1．5结果
本组32例均获得随访，最长6年，最短8个月，平均36个月。根据疗效标准评定[2]，优：21例，腰腿痛完全消失，下肢功能和工作能力完全恢复，X线摄片无脊柱不稳征，回植瓣已骨性愈合，CT检查无骨性及软性狭窄；良：8例，偶有轻度腰腿痛，基本能从事原来工作，无脊柱不稳征，回植瓣出现骨吸收现象，但未形成回植瓣塌陷或再次腰椎管狭窄。可：3例，腰腿痛改善明显，但仍麻木及肌萎缩。总优良率90.6%。本组32例均无脊柱不稳表现。
2．讨论
老年性腰椎管狭窄症主要由腰椎退行性改变引起的腰椎间隙狭窄、椎体后缘增生、小关节增生内聚、椎间孔变小、黄韧带肥厚所致。传统术式腰椎管减切除了椎板、棘突、韧带结构及部分关节突，近期效果好，但随着手术数量的增多，一些并发症如脊柱滑脱、腰腿痛复发、小关节
骨折、椎管内瘢痕增生挛缩等也相继出现，椎管减压切除椎板、棘上棘间韧带及棘突后继发脊柱不稳才引起人们的关注并得到生物力学研究证实[2,3]。现普遍认识到后部结构切除会对腰椎稳定性造成负面影响,后部结构在维持后柱的稳定、抵抗剪切力、旋转力及压缩载荷中起着不可替代的作用，有学者为防止腰椎管狭窄症术后脊柱失稳尝拭不同的术式并取得了一定疗效[4、5、]。
在总结多种术式的基础上我们设计了椎板及后韧带复合结构瓣回植术。术式设计符合脊柱三柱理论和现代脊柱三维结构理论，能使病变节段脊柱解剖结构基本恢复正常，保留的椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、骨膜及部分腰背筋膜构成了以棘上棘间韧带为蒂的椎板及后韧带复合结构瓣，保留了一定的供血系统或重建血液循环的生物学基础，为回植瓣的骨性愈合提供了条件。在翻开椎板及后韧带复合结构瓣后即可进行椎管扩大，回植后椎管重新成形，避免了传统的椎管减压术因切除椎板、棘突及棘上棘间韧带而造成脊柱后部结构的缺失，从而有效避免了脊柱不稳、顽固性腰痛、椎管内粘连等并发症的发生。本组存在个别椎板骨吸收现象的病例中6例为早期病例，椎板不愈合可能与下列因素有关：早期技术操作不熟练、离床活动较早、存在骨质疏松症及糖尿病等。作者在随访过程中观察到侧隐窝及神经根管的扩大极为重要，只要侧隐窝及神经根管扩大了，矢状径小于15mm也会取得良好疗效。因此，在进行椎管扩大减压时不一定要扩大矢状径，只要侧隐窝及神经根管充分减压，神经即可获得有效的容纳空间。
本术式的适应证为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、胸腰椎爆裂性骨折、椎管内占位病变及选择性脊神经后根切断术等，我们用来治疗上述
疾病均取得了良好的疗效。
参考文献
1．张寿，郭祥，周业渊，，等。保留椎板及后韧带复合结构治疗腰椎间盘突出症，白求恩医科大学学报，1999，25（3）：263。
2．戴力扬，徐印坎，张文明，等。后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究，中华骨科杂志，1988，8：272。
3．田慧中，王以进，李永年。后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究，中华骨科杂志，1994，14：557。
4．汤华丰，柴本武，沈才伟，等。腰椎管成形术治疗腰椎管狭窄症的临床观察，中华骨科杂志，1995，15（4）：238
5．田小武，李滨，张少先，等。老年性腰椎管狭窄症的外科治疗，中国矫形外科杂志，1999，6（4）：254-256。
